Малая хирургия

    Однажды, совсем неожиданно для многих, обратиться к врачу будет крайне проблематично, а если говорить точнее - этого сделать вообще будет не возможно. За редким исключением, если врач сей был весьма сообразительным и унюхал своим длинным носиком приближающиеся к нам страшные события, и как следствие - к ним подготовился.
    Мало вероятно, что Вам повезёт наткнуться на такого врача после БП. Посему настоятельно рекомендую обзавестись различными наборами хирургического инструмента, а также необходимым минимумом справочной литературы, чтобы в нужный момент не откинуть ласты от какого-нибудь простейшего фурункула, смачно поселившегося у Вас на шее. Ну, а для начала, можно узнать кое-что о малой хирургии, просто нажав кнопочку "Читать далее".

Воспаления кожи и их хирургическое лечение
    

    Кожа - самый большой орган человеческого тела; она является барьером на пути проникновения инфекций. Кожа открыта для многих травм, из-за чего в нее легко могут проникать патогенные штаммы.

    Особенно часто поражаются волосяные фолликулы, сальные железы, потовые железы и ногти.

Абсцесс

    Это скопление гноя в не имевшейся ранее полости. (Абсцесс в имевшейся до этого полости, например в желчном пузыре, плевральной полости и т.д., называется эмпиемой.) Абсцесс начинается с флегмоны диффузного воспаления кожи и подкожной клетчатки. Эта уплотненная болезненная область, также называемая инфильтратом, может резорбироваться или абсцедироваться. В последнем случае развивается центральный некроз, который может спонтанно перфорироваться или должен быть открыт хирургическим путем. На стадии местного покраснения возможно лечение покоем и теплыми влажными повязками. Происходящая в результате вазодилатация запускает собственный защитный механизм пациента и ускоряет процесс резорбции или абсцедирования, при котором возникает зона индурации с центральным размягчением из-за некроза. Слишком раннее и/или ненужное применение антибиотиков может нарушать этот естественный процесс и приводить к хронизации воспалительного процесса; в этом случае болезнь трудно излечить. С другой стороны, общее недомогание и лихорадка могут указывать на то, что бактериальная инфекция распространилась по всему организму, и назначение антибиотиков становится необходимым. Без лечения абсцесс обычно опорожняется спонтанно, однако этот процесс может быть ускорен путем инцизии. Если возникает необходимость во вскрытии абсцесса, то оно должно производиться по всем правилам. Хороший, зрелый, готовый прорваться абсцесс можно, вероятно, вскрыть без обезболивания, быстро сделав маленький разрез. Изза напряжения кожа над абсцессом уже настолько растянута, что она становится практически бесчувственной. Если разрез оказывается недостаточным (например, если врач боится причинить пациенту сильную боль), то велика опасность рецидива. Можно проводить местное обезболивание с помощью хлорэтилэфира, принимая во внимание то, что вмешательство длится несколько секунд. При местном обезболивании с помощью новокаина давление в тканях вокруг абсцесса может стать слишком высоким, и инфицированный материал может распространиться или даже попасть в кровяное русло. При глубоких абсцессах, возможно, более разумно выполнять инцизию под наркозом, причем полость абсцесса может быть опорожнена с помощью инструментов или пальцем, после чего ее можно заполнить тампонами с йодофиоформом и оставить дренажи.

Фолликулит, фурункулы и карбункулы

    Они обычно вызываются золотистым стафилококком, который проникает внутрь через волосяные фолликулы, и встречаются лишь на покрытых волосами частях тела, т. е. практически везде, кроме ладоней или подошв. Чаще всего поражается шея, этому способствуют плохая гигиена и трущая грубая одежда. Нередко фолликулит является первым проявлением сахарного диабета. Фолликулит, фурункулы и карбункулы представляют собой последовательные стадии одного процесса: бактерия проникает через волосяный фолликул внутрь, вызывая воспаление фолликулит, переходящий в перифолликулит. Увеличенная область фолликулита - фурункул (чирей), при слиянии нескольких фурункулов образуется карбункул. В начальной стадии заболевания улучшение еще возможно. Влажная повязка и местно наложенные пластыри не показаны, поскольку приводят к мацерации, облегчающей вовлечение окружающей кожи в патологический процесс. Рекомендуется диахилоновая мазевая повязка. Никогда не пытайтесь выдавить фурункул, это приводит к дальнейшему распространению процесса. Однако пробуйте удалить центральный некроз пинцетом. Если фурункул расположен на лице, то желательно назначить антибиотики для предупреждения тромбоза sinus cavernosus. Если фурункулы располагаются по всему телу, то говорят о фурункулезе, который в большинстве случаев обусловлен сниженной сопротивляемостью. Карбункул представляет собой конгломерат фурункулов с бесчисленными фистулирующими отверстиями. В таких случаях необходима госпитализация. Должно производиться широкое вскрытие (или путем соединения разных отверстий, или с помощью обширного крестообразного разреза, который хорошо открывает всю пораженную область) с целью удаления всех некротических элементов. В ране оставляют тампон с диахилоном, который регулярно меняют; некротизированные ткани все время удаляют.Излечение может длиться несколько недель.

Гнойный гидраденит

    Это часто встречающееся, обычно хроническое воспаление апокринных потовых желез, расположенных главным образом в подмышечных впадинах и в области половых органов. Когда выводной проток этих глубоко лежащих кожных желез закупоривается, то пот задерживается и образуются кисты, которые в преющих теплых зонах подмышки и паха легко инфицируются. Гидраденит значительно чаще встречается у женщин, что, возможно, связано с использованием дезодорантов и привычкой сбривать волосы в паху, определенную роль играют также тугие резинки трусов. Возникают твердые болезненные абсцедирующие инфильтраты, которые затем сливаются. В конечном итоге часто происходит полное рубцевание области, образование крипт и синусов. На ранней стадии можно добиться излечения с-помощью диахилоновой мази, локальных эксцизий и хорошей гигиены подмышек, однако часто со временем возникает необходимость полного иссечения волосистой части подмышки и даже использования свободных кожных трансплантатов.

Пальцы Паронихий

    Чаще всего возбудителем также является золотистый стафилококк, однако может иметься грибковая хроническая инфекция. Инфекция между ногтем и кожей может быть занесена при обкусывании ногтей или в результате повреждения матрикса при

    Инфекция распространяется вдоль всего края ногтя. В начальной стадии этот процесс может быть подавлен путем наложения влажной повязки или с помощью горячих ванночек с добавлением соли или соды. При дальнейшем развитии инфекционного процесса гной может скапливаться вокруг корня ногтя и подрывать его. Экстракции ногтя может быть достаточно, в большинстве случаев необходима двустороняя Kanavel-инцизия (рис.1), благодаря чему возможно отпрепарировать эпонихий (ногтевой валик) и иссечь подрытую гноем основу ногтя. После операции в ране оставляют марлевый или резиновый дренаж.

Панариций

    Панариций возникает в результате инфицирования ладонной стороны пальцев, чаще всего концевых фаланг, главным образом при случайных уколах. Инфекция распространяется снаружи внутрь.

    Различают 4 формы панариция:

    • подкожный, ограниченный подкожной клетчаткой;
    • сухожильный, при котором поражается также сухожильное влагалище;
    • костный, при котором кость поражена остеомиелитом;
    • суставной, которому способствует артрит.

    Плотно прилегающие друг к другу тканевые структуры в пальцах практически не допускают увеличения объема, поэтому быстро возникают ишемия тканей и некроз; пораженная область исключительно болезненна. Много лет назад рекомендовалось производить обширную инцизию и дренирование с помощью так называемого разреза в виде рыбьего рта.

    Этот весьма увечащий метод в настоящее время практически везде заменен методом Bailey, предполагающим тщательное отыскивание точки максимальной боли. Кожу над этой точкой иссекают маленьким овалом, после чего абсцесс выскабливают.

    Благодаря сухой повязке и высокому положению руки в косынке процесс обычно быстро стихает. Обезболивание производят по Oberst. При малейшем подозрении на остеомиелит предварительно делают рентгеновский снимок. Лечение костного панариция в принципе такое же, только разрез кожи должен быть несколько более обширным. Все некротические ткани следует удалить и выскоблить некротизированную кость. Необходимо назначить антибиотики (2 г флюклоксациллина в день), которые при больших дефектах можно оставить местно в форме бус (так называемая септопал-цепочка).

    Сухожильный панариций обычно возникает не как продолжение других панарициев, а из-за непосредственного инфицированного укола в сухожильное влагалище. Диагноз устанавливают при наличии сильной боли при давлении по ходу сухожильного влагалища до ладони при поражении пальцев 2, 3 и 4, тогда как при поражении влагалищ сухожилий сгибателей большого пальца и мизинца боль иррадиирует до запястья. Палец находится в вынужденно согнутом положении, и при напряжении сгибателей возникает боль. Необходимо взрезание под наркозом, сухожильное влагалище должно быть вскрыто в начале и в конце и осторожно промыто и дренировано с помощью тонкого катетера. Такое лечение семейный врач не может проводить самостоятельно.

    Суставной панариций имеет плохой прогноз и быстро приводит к анкилозу пораженного сустава. В этом случае выполняют пункции, вводят антибиотики и при необходимости производят вскрытие и открытое дренирование.

Вросший ноготь

    Чаще всего вросший ноготь наблюдается на больших пальцах ног, но может встречаться и на пальцах рук. К семейному врачу часто обращаются пациенты с вросшим ногтем. Для этого заболевания характерны высокая болезненность, вид пораженного пальца может быть поистине устрашающим, однако вросший ноготь можно эффективно лечить. Слишком узкая обувь, аномально утолщенные, закругленные ногти или слишком глубоко выстриженные в углах ногти могут усиливать давление на латеральные ногтевые валики, что приводит к образованию гранулем. В качестве консервативных мер рекомендуется прямо обстригать ногти, размягчать палец в ванночке с солью или содой, плоско полировать верхнюю часть ногтя, что позволяет несколько снизить напряжение на ногти.

    Если гранулема по-прежнему сохраняется, следует произвести хирургическое вмешательство: после анестезии пальца по Oberst тугой жгут накладывают на основу пальца для обескровливания. Для этого часто используют кусочек резиновой трубки. Затем ножом или ножницами взрезают латеральный край ногтя, разрез продолжают далеко в ногтевой валик, а затем разрезают до кости, накладывают клиновидную инцизию латерально от гранулемы и полностью удаляют ткань и часть ногтя.

    Основная сложность при этой операции связана с тем, что ногтевое ложе невозможно хорошо идентифицировать, из-за чего никогда не известно, достаточно ли ткани удалено; поэтому еще наблюдается достаточно большое количество рецидивов. Необходимо помнить, что ногтевое ложе простирается практически до проксимального межфалангового сустава, поэтому не следует бояться произвести слишком широкое иссечение. Смазывание раны в течение 3 мин после иссечения ногтевого ложа 70% фенолом, который затем смывают 70% спиртом, позволяет уменьшить число рецидивов. Возникший дефект зашивать нежелательно, так как он практически всегда инфицируется. Достаточно тугой повязки. Если повязка наложена недостаточно туго, то довольно быстро возникает кровотечение. Разумно несколько дней не очень нагружать ногу и держать ее в высоком положении.

Опухоли кожи. Мозоли, бородавки, фибромы и кисты

    Существует огромное число форм доброкачественных опухолей кожи и подкожной клетчатки. Их можно грубо классифицировать следующим образом:

    • опухоли эпидермиса, такие как бородавки, кератозы, кисты и кератоакантомы;
    • опухоли сосудистого происхождения, такие как гемангиомы, лимфангиомы и гломусные опухоли;
    • дермальные опухоли, такие как липомы, фибромы, келоиды, ладонный и стопный фиброматоз (соответственно Dupuytren и Ledderhose), ганглии, ксантелазмы, невриномы;
    • невусы.

    Кроме того, всегда необходимо помнить о злокачественных новообразованиях первичного или метастатического характера.

Мозоли на стопе под плюсневыми костями

    Мозоль - циркулярная форма кератоза, возникающая как реакция кожи на аномальное давление. Недостаточность мышц и связок приводит к неравномерному распределению давления в передней части стопы на головки плюсневых костей. Мозоль, плантарная под передней частью стопы, часто имеет форму дорсально направленного шипа и вызывает сильную боль и неудобство при ходьбе. Консервативное лечение может состоять из наложения кератолитических препаратов (мочевина и салициловая кислота), постоянного удаления и срезания роговой массы. Избежать прямого давления на мозоль можно путем наложения ватных колечек. Также можно попытаться ликвидировать недостаточность мышечно-связочного аппарата передней части стопы с помощью поддерживающих стелек или специальных поддерживателей передней части стопы. Если эффективность этих консервативных мер недостаточна, может быть показано оперативное вмешательство. Изолированное иссечение мозоли часто дает временное облегчение, но редко является окончательным решением проблемы. Если причину образования мозоли не устранить, то не рецидивируют менее 25% мозолей.

    Важно, что иссеченную мозоль можно послать на патологоанатомическое исследование. Схожесть между бородавками и мозолями достаточно велика, а радикальные операции скелета стопы или сухожилий по поводу бородавок, безусловно, не показаны! Если врач уверен в диагнозе, то при возникновении рецидива реэксцизия имеет смысл лишь при условии одновременного устранения причины. Предложено очень много способов такого вмешательства: эксцизия.за которой следует пластика поворотом лоскута; экстирпация целой полосы; укорочение ствола соответствующей плюсневой кости; резекция нижней ча сти или всей головки плюсневой кости или ее поднятие - сухожилие длинного разгибателя пальцев разрезают дистально, после чего просверливают отверстие проксимально от головки плюсневой кости, через которую это сухожилие протягивают и закрепляют. Плюсневая кость таким образом подтягивается вверх разгибателем, благодаря чему давление на подошву исчезает. Эта последняя операция является единственным рациональным лечением. После локальной резекции кости проблема зачастую остается, только ее причиной является уже другая плюсневая кость. Эксцизия происходит не так, как обычно при опухолях кожи. При опухолях кожи чаще всего выполняют овальную эксцизию для того, чтобы при закрытии раны не создавать "ослиных ушей", а в случае мозоли производят гораздо более экономную эксцизию. Перед удалением мозольный слой выше и вокруг мозоли аккуратно вырезают, благодаря чему мозоль гораздо лучше выявляется на рабочем поле.

    Затем остроконечным ножом делают перпендикулярный разрез внутрь, непосредственно вдоль краев мозоли, которую в конечном итоге удаляют в форме палочки длиной до 1 см . Рана остается открытой и ее необходимо лишь тампонировать, используя, например, уголок марли, “пропитанной бетадином (йодом). Обычно гранулирование ранки происходит в течение 1 нед. Если все же производятся попытки закрыть дефект в этой патологически измененной гиперкератозом области кожи путем наложения швов, то возникают новые мозоли (как реакция на эти швы) и заболевание длится без конца.

Бородавки

    Бородавки - наиболее часто встречающиеся опухоли кожи, они могут наблюдаться на любой части тела и часто образуют группки. Причиной возникновения бородавок является вирус, который вызывает гипертрофию кожных сосочков. Бородавки в некоторой степени заразны, из-за чего они чаще наблюдаются у детей, чем у взрослых.

    Различают несколько видов бородавок:

    • verruca vulgaris - обычная бородавка, которая в большинстве случаев находится на кистях рук;
    • verruca plana juvenilis - плоская ювенильная бородавка, менее возвышающаяся над поверхностью кожи;
    • verruca plantaris - ножная бородавка, которую необходимо различать с мозолью;
    • verruca acuminata (condylomata acuminata) венерическая бородавка. Они встречаются в теплых влажных аноректальной и генитальной зонах; там они могут переходить и на слизистую этих областей. Основные причины возникновения этих бородавок - несоблюдение праавил гигиены и заражение при половом контакте.

    Контагиозный моллюск является родственным заболеванием, и его, как и бородавки, проще всего выскоблить острой ложкой (рис. 2). Бородавки, которые, кстати, могут исчезать спонтанно, также часто уничтожают путем прижигания жидким азотом. Другими методами являются электрокоагуляция, применение топических агентов, таких как трихлоруксусная или салициловая кислоты, криотерапия. Радиотерапию лучше не применять. Бородавки довольно легко рецидивируют. При condylomata acuminata рекомендуется еженедельное смазывание 10% раствором подофилина, а если этот метод недостаточно эффективен, то выполняют эксцизию скальпелем или электрокоагулятором.

    Папилломы и fibroma pendulum Это маленькие папиллярные разрастания кожи, которые наблюдаются вокруг подмышек, на спине, на передней и задней поверхности шеи. Они часто имеют очень тонкий стебель, так что их можно отстричь без обезболивания, и при этом, как правило, не возникает сколько-нибудь существенного кровотечения.

    Если стебель несколько толще, то его можно перевязать, после чего фиброма быстро некротизируется, чернеет, сморщивается и в течение нескольких дней отпадает (рис. 3). Этот метод, безусловно, не совсем подходит в тех случаях, когда врач не уверен в природе патологического образования, которое необходимо послать на исследование.

Кисты кожи

    Атеромные кисты возникают в результате закупорки выводного протока сальной железы, связанной с волосом. Выделение сала продолжается, и развивается застойная киста, величина которой может достигать нескольких сантиметров. Если закупоренное отверстие выводного протока сальной железы имеет вид черной точки в центре кисты, то диагноз абсолютно ясен, однако иногда эту кисту довольно сложно отличить от липомы. Каждый угорь может развиться до атеромной кисты. Этого можно избежать путем его своевременного выдавливания с помощью так называемого угревыдавливателя, который представляет собой маленькую ложку, в центре черпачка которой находится маленькая дырочка. Когда эта ложка своей выгнутой частью давит на угорь, а черная точка при этом находится точно под дырочкой, то атеромное содержимое выдавливается из начинающей развиваться кисты. Атеромная киста абсолютно безвредна и практически никогда не становится злокачественной. Кисты, правда, склонны к воспалению, с момента начала которого полностью удалить кисту становится трудно. В таком случае приходится кисту сначала лечить как абсцесс, т. е. вскрывать ее и эвакуировать превратившееся в гной сальное содержимое, причем иногда эта процедура бывает настолько удачной, что вместе с содержимым наружу выходит стенка кисты. Если же этого не происходит, то позже все-таки необходимо удалить кисту в более спокойной стадии, поскольку из стенки кисты все время будут возникать рецидивы. Если после открытия инфицированной кисты в ее полость поместить кристаллы нитрата серебра (рис. 5), то стенка кисты иногда отделяется и ее через несколько дней можно удалить пинцетом. Атеромные кисты всегда находятся в областях, где растут волосы, преимущественно на волосистой части головы (где они называются talpa), на шее и мочках ушей. Они часто бывают множественными, некоторые люди имеют явную предрасположенность к их возникновению.

    Удалить атеромную кисту в общем довольно просто. Главное хорошо чувствовать, насколько глубоко можно делать разрез, не рискуя вскрыть кисту. Через острый овальный разрез кисту отрезают вокруг черной закупоренной поры, после чего изогнутыми ножницами освобождают кисту от кожи и подкожной клетчатки и этими же ножницами вытаскивают (производя своего рода "вывих") кисту из раны. Кожу зашивают обычным способом. Дренаж не нужен. После удаления полной неповрежденной кисты практически никогда не возникает рецидивов.

    Труднее иссекать кисту из кожи шеи, которая часто бывает гораздо плотнее, чем кожа других участков тела, причем иногда также сложно дифференцировать кисту с крепко закрепленной в подкожном пространстве липомой.

    Травматическая эпителиальная киста очень похожа на атеромную, но имеет совершенно другое происхождение. Кроме того, она встречается лишь на тех местах, где не растут волосы, т.е. на ладонной стороне кистей рук и на подошвах. Из-за травмы, чаще всего из-за укола, клетки кожного эпителия проникают внутрь и разрастаются здесь до кисты. Так как на руки и ноги приходится большая нагрузка, кисты очень болезненны и сильно мешают. Иногда в месте травмы киста еще соединена, правда, непрочно, с кожей.

    И в этом случае важно удалять кисту полностью для предотвращения рецидива. Травматические эпители альные кисты, часто встречающиеся на мочке уха, могут быть следствием прокола мочки для ношения серег.

    Дермоидные кисты похожи на описанные выше тем, что содержат элементы кожи. Однако в таких кистах могут быть обнаружены также волосы или кости. Эти кисты имеют эмбриональное происхождение, т.е. часто наблюдаются с момента рождения.

    Они возникают в тех местах, где в процессе закрытия эмбриональных щелей эпителиальные клетки переместились внутрь. Чаще всего они наблюдаются вдоль латерального края глазницы. Их можно отличить от атером по гораздо более сильному срастанию с нижележащим слоем; их часто необходимо отпрепаровывать даже от надкостницы. Брахиогенные кисты имеют аналогичное происхождение: они возникают при закрытии первой и второй жаберных щелей. Их удаление - гораздо более кропотливая операция, и лучше всего, если ее под наркозом выполнит опытный хирург.

Подногтевая гематома

    Она образуется в результате прищемления пальца или удара тяжелым предметом. Возникает исключительно болезненная пульсация в пальце, ноготь постепенно полностью или частично окрашивается в синий цвет.

    Гематома может возникать и в отсутствие явной травмы пальца, например из-за того, что передняя часть стопы, а следовательно, и ноготь плотно прижимаются к жесткому носку ботинка, который и отдавливает ноготь. Иногда это наблюдается у лыжников. Лечение очень простое и быстро дает результат. Нужно разогреть разогнутую скрепку для бумаг на свечке или спиртовке и раскаленным до красна кончиком прожечь в ногте дырку над гематомой, после чего кровь вытекает, часто довольно сильной струёй. Влажная повязка, накладываемая после этой манипуляции, обеспечивает некоторое ох лаждение, а также препятствует слишком быстрому зарастанию. Дырку можно также проделать с помощью специального электрического свёрлышка.

Вывихи ногтя

    Они могут возникать вследствие прищемления. В большинстве случаев ноготь дистально еще прикреплен. Его, безусловно, можно полностью удалить, но у пациента возникает меньше отрицательных эмоций, если отрезана лишь проксимальная часть и оставшийся ноготь лежит на ногтевом ложе как защита.

Онихогрифоз

    Это заболевание может быть поздним последствием вышеописанной травмы: ногтевое ложе повреждается, образуется утолщенный и искривленный ноготь, который часто выступает как рог, что довольно уродливо и затрудняет ношение носков и обуви. Восстановить ноготь нельзя и его прихо д и т ся удалять, однако это лишь временное решение проблемы, поскольку в большинстве случаев отрастающий ноготь будет таким же уродливым. В таком случае необходимо полное удаление ногтевого ложа.

    После удаления ногтя делают два разреза по Kanavel (смлечение паронихия), ногтевой валик выворачивают, ниже лежащее ногтевое ложе насколько возможно отпрепаровывают и удаляют. Дно на 3 мин смазывают 70% фенолом, который затем смывают 70% спиртом, и укладывают кожу как можно лучше над практически оголенной конечной фалангой.

    Иногда причиной онихогрифоза бывает и подногтевой экзостоз, поэтому рекомендуется перед выполнением вмешательства сделать рентгеновский снимок пальца. В случае экзостоза лучше сначала удалить его и посмотреть, не улучшится ли форма ногтя. Экзостозы пальцев ног могут также создавать условия для возникновения шпор, которые образуются не только на подошве, но часто и между пальцами ног и на их наружной стороне, там, где пальцы плотно прилегают к обуви.

    Удаление такой шпоры практически бесполезно, если одновременно не удаляется экзостоз: шпора является реакцией кожи, зажатой между ботинком и экзостозом. В качестве консервативной меры можно посоветовать ношение просторной обуви и защищающих ватных колечек вокруг шпоры. Шпора сверху на искривленном в форме молотка пальце пройдет только в том случае, если одновременно с ее удалением выполнить коррекцию искривленного пальца: резецировать межфаланговый сустав и зафиксировать палец в выпрямленном положении с помощью металлического штифта, который должен находиться на месте 4 нед для обеспечения артродеза в выпрямленном состоянии.

Палец Mallett

    Это деформация, при которой конечная фаланга пальца продолжает оставаться в согнутом положении и не может быть выпрямлена активно, а только пассивно. Деформация возникает из-за разрыва в выпрямляющем механизме конечной фаланги, причем сухожилие разгибателя разорвано, а маленький фрагмент кости на месте его прикрепления к конечной фаланге может оставаться неповрежденным. Такого рода травма возникает в результате удара мячом в выпрямленный палец, у женщин причиной травмы является неловкое движение при застилании постели. Травма характеризуется незначительной болезненностью, из-за чего многие приходят на консультацию к врачу лишь через несколько дней или недель.

    Целесообразно рентгенографическое исследование, поскольку с его помощью можно определить, имеется ли свободный костный фрагмент и хорошо ли он расположен анатомически. При слишком большом удалении от кости отломок никогда не сможет прирасти сам и необходима хирургическая фиксация.

    Если имеется только разрыв сухожилия, то можно попробовать зафиксировать конечную фалангу в положении гиперэкстензии на 4 - 6 нед. Можно произвести чрескожное всверливание металлического штифта или, что проще, воспользоваться изготовленной фабричным способом лангетой, имеющейся в продаже. Необходимо объяснить пациенту, что снимать лангету преждевременно нельзя, поскольку в результате может быть сведено на нет начавшееся восстановление сухожилия. Невозможно заранее предсказать, принесет ли эта фиксация результат, так как неизвестно, насколько далеко концы сухожилия лежат друг от друга. Пациент обычно бывает сильно разочарован, если после того, как он в течение 6 нед терпел определенные неудобства, результат все-таки оказывается недостаточным. К счастью, редко возникают настоящие функциональные жалобы, даже если сухожилие не восстановилось.

    Лишь при травме большого или указательного пальца вначале должна быть сделана попытка хирургического восстановления.

Ганглии, или щелкающие пальцы

    Другую форму вынужденного положения пальца можно встретить при так называемом сухожильном ганглии (кисте влагалища). Ганглий возникает из-за слизистой дегенерации соединительной ткани сухожильного влагалища или суставной капсулы. Это наблюдается достаточно часто на ладонной стороне пальцев на уровне пястно-фалангового сустава, в месте повреждения ощущается твердое, несколько болезненное уплотнение. Из-за давления на сухожилие может быть нарушено его скольжение в сухожильном влагалище. Сухожилие как бы застревает во время сгибания и после приложения некоторого усилия проскакивает немного дальше - так называемый "щелчок". Это заболевание причиняет много неудобств пациенту, потому что палец регулярно фиксируется в согнутом положении.

    Относительно простым вмешательством является разрез, который делается под местной анестезией над ганглием, после чего ганглий отпрепаровывается и в сухожильном влагалище вырезается маленький "люк". Дефект в сухожильном влагалище закрывать не нужно. Иногда при "щелкающем пальце" не имеется настоящего ганглия, но работа скользящего механизма нарушается из-за утолщения самого сухожилия. В этих случаях посредством такого же доступа взрезается сухожильное влагалище по длине над сужением, благодаря чему достигается хороший результат.

Ганглии

    Часто наблюдаются ганглии и на тыльной стороне кисти, а также на запястье. Причиной образования ганглия на тыльной стороне кисти часто является генетически обусловленное нарушение окостенения основы пястной кости, из-за чего локально возникает экзостозный рог. Для обнаружения этой патологии необходимо выполнить направленное рентгенографическое исследование. В таком случае говорят о "карпальной шишке", и удаление ганглия без одновременного удаления этого экзостоза обычно мало эффективно. Между прочим, эти ганглии часто исчезают спонтанно. Их можно также раздавить, и для этих целей раньше пользовались деревянным молотком или семейной библией. Часто бывает эффективна пункция с последующим отсасыванием слизистого содержимого и впрыскиванием кортикостероидного препарата.

    Поскольку существует вероятность спонтанного исчезновения, а процент рецидивов после хирургического удаления довольно высок, можно в течение некоторого времени выжидать и наблюдать.

    Наконец, ганглии также встречаются на высоте лучевой артерии. В таком случае при возможном удалении лучше произвести обескровливание для обеспечения лучшего обзора операционного поля и предотвращения массивного кровотечения. Обескровливания легко добиться путем возвышения руки, мощного выглаживания крови и накачивания манжеты тонометра выше систолического давления. В таком случае врач может как минимум час работать в условиях хорошей видимости.

Поражения сухожилий

    Необходимо уточнить, что существуют четкие различия между сухожилиями сгибателей и разгибателей.

    Сухожилия сгибателей окружены сухожильными чехлами, внутри которых они должны иметь возможность свободно скользить. При небрежном зашивании этот процесс может быть нарушен, поэтому данный вид поражений лучше лечить специалисту по хирургии кисти. Сухожилия же разгибателей могут быть зашиты достаточно просто. Однако довольно часто случается, что такой разрыв сухожилия при ранении кисти остается нераспознанным, и пациент лишь через несколько дней осознает, что палец больше не выпрямляется. В этом случае может быть довольно сложно найти концы сухожилия, так как они (в основном на проксимальной стороне) могут сильно сократиться. Для обнаружения сократившейся части сухожилия иногда может быть необходимо расширение имеющийся раны. Это вмешательство не всегда просто выполнить, кроме того, необходимы хорошее освещение, обезболивание и помощь ассистента. Можно упростить себе работу: после обнаружения сухожилия протыкают поперек иглой, и они больше не могут уйти назад в рану, которую теперь легко зашить, как показано на предыдущем рисунке, тонкой стальной нитью или проленом.

    При поражении сухожилий сгибателей необходимо после операции проводить лечение, направленное на функциональное восстановление поврежденного сухожилия. Сгибание осуществляют пассивно при помощи резинки, а разгибание тренируют активно.

    При поражениях сухожилий разгибателей накладывают лангету, которая максимально разгружает поврежденное сухожилие. Только через 3-4 нед можно осторожно начинать упражнения.

    Если сухожилия разрываются при их сшивании, можно использовать так называемые pull out wires металлические проволочки, которые накладывают через сухожилие, просверливают затем через кость в месте сшивания и на другой стороне выводят на кожу и завязывают на одежной пуговице. По истечении определенного времени эти проволочки можно разрезать и вытащить.

По материалам:
Независимого Издания Практикующих Врачей